Cancerul Colorectal: Factori de Risc și Metode de Prevenire Eficiente

Ce este cancerul colorectal?

Cancerul colorectal (sau cancerul de colon) este o entitate patologică redutabilă caracterizată de o creștere tumorală malignă la nivelul colonului/intestinului gros sau rectului.

Conform OMS, cancerul colorectal este al 3-lea cel mai frecvent tip de cancer la nivel mondial și a doua cauză pentru mortalitatea prin cancer.

Care sunt factorii de risc ai cancerului colorectal?

În apariția cancerului colorectal participă atât factorii intrinseci (legați de organism), cât și factorii extrinseci (legați de mediu). Deși au fost identificate zeci de mutații ce participă la formarea acestui tip de cancer, factorii de mediu joacă un rol mult mai important în apariția sa. Afirmația din urmă este susținută de faptul că populațiile migratorii ajung să demonstreze o incidență a bolii asemănătoare țărilor de adopție.

Există o gamă largă de factori de risc ce participă la apariția cancerului colorectal, dar cei mai importanți sunt reprezentați de:

1) Istoricul personal și familial: o treime din pacienții diagnosticați cu cancer colorectal au un istoric familial pozitiv.

2) Polipii adenomatoși: riscul crește și mai mult dacă sunt mari (peste 1 cm), numeroși (mai mult de 3 polipi) sau a fost decelată displazia la nivelul lor. Există trei tipuri de polipi adenomatoși: tubulari, viloși și tubuloviloși. Tipul vilos poartă cel mai mare risc de malignizare.

3) Vârsta: considerată factor de risc major. Populația cu vârsta peste 50 de ani reprezintă cea mai mare parte din cazurile de cancer colorectal.

4) Consumul de alcool și tutun: sporesc șansele apariției cancerului colorectal și există o proporționalitate directă între frecvența consumului și probabilitatea dezvoltării acestui tip de cancer.

5) Dieta: reprezintă unul din cei mai incriminați factori și, totodată, unul din cei mai intens studiați. Dietele în care sunt consumate în exces grăsimile (mai ales cele saturate, de origine animală), proteinele de origine animală (cu precădere cele din carnea roșie sau cea procesată) și alimente care au fost trecute prin procesul de afumare sunt considerate factori de risc important in apariția bolii.

6) Diabetul zaharat și obezitatea

7) Bolile inflamatorii intestinale: boala Crohn și colita ulcerativă  determină o incidență crescută față de cea din populația generală.

8) Radioterapia pelvină: mai ales în condițiile în care a fost utilizată pentru cancerul genital, poartă un risc semnificativ de a dezvolta cancer recto-sigmoidian.

Care sunt manifestarile clinice tipice ale cancerului colorectal?

Pacienții sunt asimptomatici în fazele inițiale ale bolii, iar primele manifestări clinice apărute sunt nespecifice.

Simptomatologia variază în funcție de localizarea, mărimea și rata de creștere a tumorii. În stadiile avansate pot apărea diverse complicații (obstrucție completă, perforație, hemoragie masivă), acestea putând fi și amenințătoare de viață.

Durerea abdominală reprezintă cea mai frecventă manifestare a bolii (44% dintre pacienți).

Tulburările de tranzit intestinal reprezintă a doua cea mai frecventă manifestare a bolii (43% dintre pacienți), manifestate prin modificări ale formei, consistenței sau cantității scaunului. Acestea pot fi greu sesizabile la debut. Ulterior, poate apărea alternanța tranzitului intestinal (datorată unui obstacol incomplet ce produce inițial constipație, iar ulterior depășirii acestuia de către undele peristaltice rezultă diareea).

Hemoragia poate fi ocultă (în care pacientul prezintă anemie feriprivă după numeroase episoade de sângerare în cantități mici, insesizabile) sau evidentă.

 Hemoragiile clinic evidente sunt de mai multe tipuri. În rectoragie, sângele este p roaspăt și este amestecat cu scaunul. Rectoragia provine, în cele mai multe cazuri, de la nivelul cancerelor colonului descendent. Melena (scaun urât mirositor,lucios și negru ca păcura) apare în urma contactului prelungit (minim 8 ore) al sângelui din lumen cu enzimele digestive, urmată de digestia completă a acestuia. Spre deosebire de melenă, hematochezia apare în urma amestecului dintre sângele parțial digerat și cel roșu (proaspăt sau cheaguri). Ultimele două tipuri menționate sunt mai degrabă apanajul cancerelor colorectale cu localizare proximală.

În cazul cancerelor cu localizare la nivelul rectului, putem intâlni:

-rectoragie

-alternanța diaree/constipație

-scaune „creionate” (subțiri)

-tenesme rectale/urinare

-senzația de evacuare incompletă, falsa diaree

-formațiune decelabilă la efectuarea tușeului rectal

Manifestările sistemice precum febra, scăderea ponderală, diminuarea/pierderea apetitului și astenia fizică sunt similare altor neoplazii. Pot apărea de asemenea dispnee, fatigabilitate și angină pectorală secundar dezvoltării anemiei.

În stadiile inițiale ale cancerului colorectal, examenul clinic general este sărac/nemodificat, dar se vor putea decela în stadiile avansate modificări precum apatia, astenia, paloarea tegumentară și cașexia.

Care sunt metodele actuale de screening pentru cancerul colorectal?

Persoanele ce prezintă un risc mediu pentru dezvoltarea cancerului colorectal sunt cele de peste 45 de ani care nu dețin un istoric familial/personal de cancer colorectal, sindroame ereditare sau boli inflamatorii intestinale. ACS (American Cancer Society) recomandă pentru această populație următorul protocol de screening:

Teste pentru depistarea hemoragiilor oculte în scaun

1.Teste cu guaiac (Hemocult)

2.Test imunochimic din materiile fecale (Fecal Immunochemical Test, FIT): utilizează anticorpi mono sau policlonali care detectează în mod selectiv porțiunea globinică din hemoglobina umană. Este mai avantajos față de testul cu guaiac deoarece nu este influențat de hemoragiile digestive superioare (globina este degradată de enzimele din tractul digestiv superior) și nici de hemoglobina sau peroxidazele din alimentație ( anticorp specific pentru hemoglobina umană).

Pentru testele anterior descrise se recomandă testarea anuală.

3.Mt-sDNA (multi target stool DNA testing): aceasta combină depistarea imunochimică a hemoglobinei și testarea pentru mutațiile BMP3, NDRG, NDRG4, K-ras sau β-actinei din celulele exfoliate de la nivelul neoplasmelor colonice. Se recomandă testarea o dată la 3 ani prin intermediul acestui test.

Dacă există un rezultat pozitiv pentru oricare dintre testele menționate, acesta trebuie urmat de efectuarea unei colonoscopii.

Investigații ce permit vizualizarea colonului:

1) Colonoscopie o dată la 10 ani

2) Colonoscopie virtuală o dată la 5 ani: în eventualitatea decelării unei leziuni, trebuie efectuată o colonoscopie.

3) Rectosigmoidoscopia flexibilă o dată la 5 ani: poate depista doar tumorile situate la nivel rectal, sigmoidian sau pe cele ale colonului descendent. Dacă o leziune a fost descoperită, trebuie efectuată o colonoscopie.

Pentru pacienții aflați la risc înalt, programul de screening este următorul:

1.Pacienții cu sindrom Lynch sau care au istoric familial pozitiv pentru acest tip de sindrom trebuie să efectueze o colonoscopie cel puțin o dată la 2 ani, începând cu vârsta de 20-25 de ani.

2.Pacienții cu istoric familial pozitiv pentru PAF (polipoza adenomatoasă familială) trebuie testați genetic. Ulterior, cei cu rezultate pozitive trebuie examinați colonoscopic anual/bianual, de la vârsta de 10-12 ani.

3.Pentru pacienții care au fost supuși intervenției chirurgicale, se recomandă colonoscopia la 1 an postoperator. În absența identificării unor leziuni, următoare examinare colonoscopică trebuie efectuată la 3 ani și ulterior la intervale de 5 ani.

4.Pentru pacienții afectați de RCUH (rectocolita ulcerohemoragică), se recomandă efectuarea colonoscopiei la 1-2 ani pentru cei cu pancolită în evoluție de peste 8 ani sau colită stângă de 12-15 ani.

Care sunt metodele actuale de diagnostic pentru cancerul colorectal?

Sunt disponibile o gama largă de teste în vederea evaluării unui pacient la care se suspectează prezența cancerului colorectal. Evaluarea ar trebui să includă istoricul bolii, istoricul familial (atât pentru cancer colorectal, cât și pentru alte tipuri de neoplazii) și examenul clinic, în cadrul căruia trebuie inclus și tușeul/tactul rectal. Analizele de laborator de rutină pot evidenția o anemie hipocromă, microcitară pentru tumorile sângerânde, modificări ale electroliților sau o creștere a nivelului tranzaminazelor hepatice (ca urmare a metastazelor cu această localizare). Leucocitoza și creșterea markerilor inflamatori (VSH, proteina C reactivă) pot fi crescute în caz de infecție.

Markerii tumorali precum ACE (antigenul carcinoembrionar) și CA19-9 sunt utilizați pentru cancerele digestive. Nu sunt eficienți atunci când sunt utilizați pentru screening sau diagnostic, însă se pot măsura preoperator în vederea monitorizării post-rezecție cu scopul de a decela dacă există țesut tumoral restant sau dacă există o recidivă tumorală.

Colonoscopia reprezintă metoda de elecție actuală pentru diagnosticarea cancerului de colon în condiții elective. Avantajele sale sunt reprezentate de posibilitatea de vizualizare a întregului colon, efectuarea unor manevre terapeutice pentru complicații (hemostază, stentare tumorală) și prelevarea de probe bioptice din zone macroscopic suspecte. Chiar dacă biopsia din zonele macroscopic suspecte este negativă, aceasta nu permite excluderea cancerului colorectal deoarece exisă șansa ca proba bioptică să fi fost prelevată dintr-o zonă adenomatoasă a unei tumori cu structură neomogenă.

Colonoscopia permite monitorizarea leziunilor premaligne ( polipi adenomatoși rezecați/nerezecați, boli inflamatorii intestinale) cu scopul de a detecta precoce apariția cancerului. În cazul în care colonscopia inițială nu a putut depăși tumora și nu s-a putut vizualiza întregul colon, trebuie efectuat un prim control precoce în primele 6 luni în vederea depistării unor polipi sau a unor lezini maligne sincrone încă nedocumentate.

Irigografia reprezintă o metodă de investigare radiologică a colonului și presupune introducerea transanală a substanței de contrast. Sensibilitatea acestei tehnici poate fi crescută prin insuflarea de aer(tehnica Fischer). Deși ramâne utilă în cazurile în care colonoscopia nu poate fi realizată (colon tortuos, pacient cu o stare generală alterată sever), aceasta nu mai reprezintă investigația de elecție. Dezavantajul acestei tehnici este dificultatea de a vizualiza rectul sau sigmoidul și  trebuie asociată sigmoidoscopia flexibilă în vederea explorării complete a acestor zone. Examinarea completă a colonului cu ajutorul colonoscopiei este recomandată în cazurile în care sunt decelate leziuni cu potențial malign prin intermediul sigmoidoscopiei sau examenului radiologic.

Bilanțul extensiei bolii este realizat de elecție prin intermediul tomografiei computerizate și se efectuează pentru torace, abdomen și pelvis pentru a se putea aprecia gradul invaziei tumorale locale, invazia ganglionară și prezența metastazelor la distanță. Se poate realiza o colonoscopie virtuală cu ajutorul acestei tehnici, utilă pentru pacienții cărora nu li se poate efectua examenul colonoscopic. Metastazele hepatice sau prezența lichidului la nivel peritoneal (ca urmare a unei perforații sau ascitei) pot fi decelate utilizând ecografia abdominală. Din cauza costurilor ridicate și al beneficiilor reduse, imagistica prin rezonanță magnetică nu este indicat de rutină pentru aprecierea extensiei bolii.

PET/CT-ul nu este recomandat în mod obișnuit pentru bilanțul bolii, însă este util în anumite situații particulare: metastaze cu punct de plecare necunoscut, imagini sugestive pentru metastaze, neconcludente la examinarea CT/IRM sau în contextul creșterii postoperatorii a markerilor tumorali, fără o evidență a unei recidive tumorale/metastaze.

 Radiografia toracică poate decela metastaze la nivel pulmonar, iar radiografia abdominală simplă, atunci când este realizată în ortostatism, poate decela aer la nivel intraperitoneal (aspect de semiluni subdiafragmatice) în caz de perforație colică sau nivele hidro-aerice (ocluzie intestinală joasă).

Testele genetice pot identifica mutații MSI sau MMR la pacienții la care se suspectează sindromul Lynch. Mutațiile KRAS și BRAF sunt utile pentru a stabili eficacitatea introducerii terapiei imunomodulatoare.

Care sunt metodele de tratament pentru cancerul colorectal?

Planificarea tratamentului se realizează în urma unei întâlniri dintre mai mulți profesioniști din diverse specialități medicale/ chirurgicale, întâlnire ce poartă denumirea de comisie oncologică.

Intervenția chirurgicală are ca scop extirparea tumorii primare. La pacienții aflați în stadii avansate ale bolii, intervenția chirurgicală vizează și îndepărtarea leziunilor metastatice. Amploarea intervenției chirurgicale depinde de extensia bolii. În funcție de localizarea tumorii primare, se pot efectua:

• Rezecția segmentară
• Hemicolectomia dreaptă/ stângă
• Rezecția anterioară a rectului
• Rezecția abdominoperineală a rectului (amputația de rect)
• Colectomia subtotală
• Colectomia totală

De regulă, capetele sănătoase ale intestinului pot fi reconectate în cadrul intervenției principale, conexiune ce poartă numele de anastomoză. Totuși, în anumite cazuri, operatorul este nevoit să facă o conexiune temporară între intestinul subțire sau gros si peretele abdominal, ce poartă denumirea de ileostomă, respectiv colostomă.  Deși stoma este temporară de obicei, pentru unii pacienți poate fi permanentă (în special cei cu cancer localizat în porțiunea inferioară a rectului).

Intervențiile chirurgicale anterior descrise pot fi efectuate prin laparotomie (chirurgia deschisă) sau laparoscopice.

Chimioterapia în cancerul colorectal implică administrarea unor substanțe medicamentoase care vizează celulele canceroase. Acestea pot fi administrate oral sau intravenos. Scopurile includ reducerea mărimii tumorii înainte de intervenția chirurgicală, prevenirea recidivei sau tratarea metastazelor. Personalizarea tratamentului se face în colaborare cu echipa medicală, luând în considerare stadiul cancerului și starea generală a pacientului.

Radioterapia are ca scop distrugerea celulelor canceroase utilizând radiația ionizantă. Aceasta poate fi utilizată ca tratament unic sau în combinație cu chimioterapia. Este uneori recomandată în vederea eliminării celulelor canceroase reziduale sau metastazele. Unele cancere rectale pot beneficia de radioterapie preoperatorie în vederea reducerii volumului tumoral și a facilitării intervenției.

Terapia biologică țintită în cancerul colorectal poate include utilizarea anticorpilor monoclonali sau a altor agenți biologici pentru a trata sau controla boala. Acești agenți pot viza proteine specifice implicate în creșterea și supraviețuirea celulelor canceroase.